Adapun persyaratannya sebagai berikut :
- Stopmap Merah
- FC KK
- FC KTP
- FC KIA+ FC AKte Kelahiran anak dibawah 17 Tahun
- Surat Pengantar RT RW
- Keperluan Pengantar RT RW : Pengajuan KIS Sekeluarga / atas nama tsb Kepada Kepala Dinas Kesehatan Kota Surakarta
- Keterangan lainnya : Benar – benar warga kam yang berdomisili dialama tersebut lebih dari 5 tahun dan warga tidak mampu
- Surat Pernyataan Ketidaksanggupan membayar BPJS Mandiri yag ditulis tangan.